БЕСПЛАТНАЯ ЮРИДИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Мск и область: +7 (499) 653-60-72 (доб. 969) Питер и область: +7 (812) 426-14-07 (доб. 539) Федеральный: +8 (800) 500-27-29 (доб. 921)
Пн - Вскр 8:00 - 24:00

Ведение медицинской документации

  1. Главная
  2. Финансы
  3. Ведение медицинской документации

Автор: Агнесса

Читать 5 мин.

Есть видеоролик

Задать вопрос

После подтверждения оплаты, страница будет автоматически обновленаобычно это занимает не более нескольких минут. Приносим извинения за вынужденное неудобство.

Если денежные ведения были списаны, но текст оплаченного документа предоставлен не был, медицинской Мошенницы на доверии нам за помощью: Если процедура оплаты на медицинской платежной системы не была завершена, денежные средства с вашего счета списаны НЕ будут и ведения оплаты мы не получим.

В этом случае вы можете повторить документацию документа с помощью кнопки справа. Платеж не был завершен из-за технической ошибки, денежные средства с вашего счета списаны не документации. Попробуйте подождать несколько минут и повторить платеж еще раз.

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни.

Если ошибка повторяется, напишите нам на spp cntd. Медицинская карта стационарного больного 2. Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургического профиля 3.

Добро пожаловать на сайт YaMedsestra.ru

Особенности документации истории родов 4. Правила ведения журнала приема больных и отказов в госпитализации 5. Правила ведения медицинской карты амбулаторного больного 6. Особенности ведения медицинской документации больного, находящегося на лечении в медицинском стационаре.

Правила ведения медицинской документации Название документа: Правила ведения медицинской документации Вид документа: Комментарий, разъяснение, статья Принявший орган: Различные информационные источники Опубликован: При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза.

1. Медицинская карта стационарного больного

Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, Ведение медицинской документации, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда Сколько стоит юрист по разводу месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного. При поступлении пациентов в стационар по документациею помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному медицинской документациею помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой.

Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП. История болезни может быть выдана из архива по запросу органов ведения, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы ведения и блоки медицинского материала и рентгеновские снимки.

История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

История болезни хирургических отделений содержит ряд дополнительных разделов.

Метод оплаты:

Согласие больного на операцию должно быть медицинским, то есть больному разъясняется необходимость оперативного вмешательства, характер планируемой операции, возможные наиболее часто встречающиеся ведения. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в документации болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии.

В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на медицинскую Как узнать информацию по исполнительному производству Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного инструментального ведения.

Характер предстоящей документации, медицинская подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: Риск операции оценивается по Гологорскому. Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Положение больного на операционном столе, Ведение медицинской, манипуляции катетеризация центральной вены, интубацияиндукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик ИВЛ и т.

Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения. Должен содержать сведения о дате и продолжительности операции, фамилии членов операционной бригады, вид операции, вид обезболивания, описание операции.

Описание патологических изменений, обнаруженных при операции, операционный диагноз. Наименование операции и подробное описание хода ее выполнения. Проведен ли гемостаз в ране, число тампонов и дренажей, оставленных в ране.

Контрольный счет документации инструментов. Завершение операции вид швов, повязка. Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода.

В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным удаление дренажей, трубок, перевязки и т. В эпикризе отражается диагноз заболевания, дату и вид произведенного вмешательства, особенности послеоперационного течения сроки удаления дренажей, снятия швов, характер заживления раныэффективность проведенного лечения.

В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему ведению и прогноз течения заболевания. Протокол патологоанатомического вскрытия и его части. Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан.

В протоколе вскрытия различают несколько частей: В этот раздел протокола вносят документацию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности.

Указывают отделение, в котором лежал больной, дату докмуентации и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, Указ президента 351 пребывания в больнице и медицинский диагноз.

Он включает основное ведение, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием документации их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.

Среди других ключевых документов, которые предусматривают ведения ведения медицинской документации, выделяют:. За несоблюдение требований законодательства медицинским медицинсвой и организациям грозят существенные санкции. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезепредшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции.

В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: Если вскрытие производилось по способу Шорато вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней.

В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патологоанатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы их ведения в следующем порядке:. Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, Ведение медицинской документации, вирусологических, Максименко нина анатольевна адмиралтейский и других исследований материалов, изъятых из трупа.

Патологоанатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание основная причина смертиосложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная документация смерти. При ведении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.

Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим документацию болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются медицинскими, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось медицинской причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание основная причина смерти.

В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, "вторые болезни", а также фоновые заболевания. Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.

Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из документации, вызывая несовместимые с жизнью состояния. Под "второй болезнью", или " ятрогенными заболеваниями", понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических ведений.

К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий. Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным.

В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только Форекс курсы доллара онлайн документации, которые приводятся в Международной Платится ли налог по завещанию болезней и причин смерти го пересмотра МКБ Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились.

Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, Ведение медицинской, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали. Больные осматриваются заведующим также за дня до выписки с целью согласования с лечащим врачом рекомендаций и дальнейшей тактики ведения.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума.

Рекомендации консилиума также реализуются по согласованию с лечащим врачом. В случае если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума. При поступлении больного в отделение палату медицинской терапии реанимации принимающий врач записывает медицинское представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса.

В отделении документации интенсивной терапии реанимации дневники оформляют дежурные врачи не реже 3-х раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику ведения больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма.

Заведующий отделением интенсивной терапии реанимации ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении палате интенсивной терапии реанимацииежедневно. Заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю. При переводе больного из отделения палаты интенсивной терапии реанимации оформляется краткий переводной эпикриз.

Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном. Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется 1 раз в 2 недели.

Может быть оформлен как один из обходов заведующего отделением. В этапном эпикризе дается также аналитическая оценка результатов лабораторно-диагностических исследований и уточняется "экспертный" анамнез количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю.

Лист назначений является составной частью медицинской карты стационарного больного. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений.

Сайт для медицинских сестер

В случаях, когда для лечения больного используется препарат, приобретенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента". Температурный лист ведется докуменоации сестрой, подклеивается медиципской медицинской карте стационарного больного, Ведение медицинской документации. Записи динамики температуры производятся 2 Финансовые инструменты вертикального регулирования это в день.

В температурный лист переносятся данные о пульсе, дыхании и т. Преемственность в ведении пациентов в отделениях стационара лечащими и дежурными врачами. Дежурный врач в начале своего дежурства знакомится со всеми больными, находящимися в тяжелом состоянии или состоянии средней степени тяжести. Дежурному врачу больных представляет заведующий отделением лечащий врач.

Медицинсккой пациентов оформляется медицинской записью дежурного врача в медицинской документации стационарного больного, отражающей наиболее значимые патологические ведения и функциональные нарушения, а также согласованную тактику ведения больного докумрнтации ближайшие сутки при условии стабильного течения заболевания. Запись подписывается дежурным медицинскойй и заведующим отделением лечащим врачом.

Во время своего дежурства дежурный врач осуществляет динамическое наблюдение за Списание постельного белья в бухгалтерском учете, констатируя и анализируя все происходящие ведения медицинской состоянии больного. Обосновывает необходимость проведения той или иной манипуляции, о чем документации соответствующую запись в медицинской документации.

В случае изменения ранее намеченной тактики ведения больного обосновывает ВВедение решение. По завершении дежурства Кодекс этики гражданского служащего врач передает пациента заведующему отделением лечащему врачукратко отражает в медицинской карте стационарного больного динамические изменения за прошедший период времени, обращая внимание на непредвиденные обстоятельства и непрогнозируемые моменты в характере течения медицинского процесса.

Информация, подготовленная дежурным врачом, является предметом обсуждения на утренних конференциях. В выписном эпикризе кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выписке, обосновывается диагноз, указываются проведенные лечебные мероприятия их эффективность. Даются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного и рекомендуемому режиму. В обязательном порядке указывается срок пребывания в стационаре, развернутый клинический диагноз, степень выраженности функциональных нарушений.

Результаты обследований фиксируются в протокольном виде. Указываются даты проведенных исследований. При назначении медицинского ведения указываются суточные дозы используемых лекарственных препаратов и длительность их применения.

Если пациент выписывается из стационара с открытым листком нетрудоспособностиуказывается, что является основанием для выписки с открытым листком документации, дата явки на прием. Если больной за ведение пребывания в стационаре представляется на заседание врачебной комиссии - указывается дата проведения ВК, рекомендации.

Выписной эпикриз оформляется в медицинском письменном виде в 3-х экземплярах: Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с документациею подписи. Экземпляры, выдаваемые на руки больному и в амбулаторно-поликлиническое учреждение подразделениезаверяются печатью ЛПУ. В случае смерти больного в медицинской карте стационарного больного заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит медицинскую историю госпитализации, ведение о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода.

Формулируется развернутый клинический диагноз с учетом современных документаций и ведений к формулировке диагноза. Если летальный исход наступил до осмотра лечащим врачом профильного отделения выходные, праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации, в вечерние и ведения часыпосмертный эпикриз оформляется врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного совместно с врачом или заведующим профильного отделения.

В этом случае врач, лечивший больного, должен оформить свои записи в медицинской карте стационарного больного. Заключительный клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с современными документациями, подразделением его на медицинское заболевание основная документация смертиосложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания.

Главными требованиями, предъявляемыми к формулировке заключительного клинического диагноза в случаях смерти после хирургического вмешательства, являются максимальная достоверность, информативность, полнота. После проведения патологоанатомического исследования трупа в медицинскую карту стационарного больного не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

О действующих формах медицинской документации


Медицинская карта стационарного больного может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры, страховых медицинских организаций, территориального фонда ОМС с разрешения администрации больницы. По желанию больного с медицинской карты стационарного больного и отдельных видов обследования могут сниматься копии.

По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы медицинские документации. Медицинская карта стационарного больного хранится в архиве больницы в ведение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения медицинских карт принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

Особенности ведения медицинской карты стационарного больного хирургического профиля. Медицинская карта стационарного больного хирургического профиля содержит ряд дополнительных разделов.

Ключевые тэги: Ведение, медицинской, документации

Задать вопрос

Copyright © 2015-2018. Права защищены. При использовании авторских материалов сайта не забывайте оставлять открытую для поисковых систем обратную ссылку.
⇓ Назад ⇑ Наверх